■お名前（彼氏）

■お名前（彼女）

■応募されているのは

彼氏　
彼女　

■郵便番号

■住所

■電話番号

■メールアドレス

■メールアドレス確認

■馴れ初め
例：高校の同級生で、同窓会で再開し、付き合い始めました。来年の６月に結婚予定です。

■おふたりのエピソード
例：美観地区で初めてデートしたこと。

■岡山への想い
例：生まれ育ったこの街で結婚をし、子供を産んで暮らしていきたいです。

■イオンモールへの想い
例：岡山駅の近くにイオンモールが建設されると聞いたときから楽しみにしていました。これからはきっと生活の友になっていくと思います！

■プロポーズしたい日

6月11日（日）　
その他の日付　

■その他の日付を選択された方は希望の日付をご記入ください

■どんなプロポーズにしたいか

■その他、ご質問・ご要望など

■お二人の写真